糖尿病性神经病是糖尿病最常见的慢性并发症，其中最常见的是远端对称性多发性神经病（DSPN）和糖尿病性自主神经病。DSPN见于10-15%的新诊断的2型糖尿病患者，见于36.8%的10年以上糖尿病患者。但是，并非所有患有糖尿病和神经病变的患者都是这些典型的糖尿病性神经病，也可以是炎症性神经病。这些炎症性神经病包括糖尿病性神经根神经病、血管炎性多发性单神经病，最常见且最可治的是慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）。当糖尿病患者表现为神经功能缺损，但不是典型的DSPN特征，需要考虑其他炎症性神经病。
CIDP的临床特点
CIDP是一类免疫介导的获得性炎症性神经病变，累及神经根、神经丛和周围神经干。经典型CIDP引起四肢对称性近端和远端肌肉无力，大神经纤维感觉丧失和腱反射减退或消失。其病程常进展超过8周，少数患者可表现为复发缓解型病程，可在较长时间内缓解。变异型CIDP亦较常见，包括单灶性和多灶性、不对称性、远端型、纯运动型和纯感觉型。
糖尿病是CIDP的危险因素吗？
糖尿病患者中CIDP发病率不详。数十年前已经开始认识到糖尿病和CIDP的关系，但两者之间的联系尚具争议。年报道的一例糖尿病并复发型CIDP，可能是最早报道糖尿病和CIDP的文献。在90年代后期的后续研究强调了识别糖尿病患者合并CIDP的重要性，并对治疗进行了简要介绍。
关于糖尿病和CIDP的流行病学数据在年后才开始报道。一项来自美国的回顾性研究显示87例CIDP患者中有30例合并糖尿病。一项法国研究连续纳入例糖尿病（74例为2型糖尿病）合并神经病变的患者，其中9例（9%）患者诊断为CIDP。另一项北美非基于人群的研究显示糖尿病患者罹患CIDP的风险是非糖尿病患者的11倍。1型和2型糖尿病罹患CIDP几率相同。该项研究还显示CIDP患者合并糖尿病的风险是重症肌无力和肌萎缩侧索硬化患者的20倍。其作者承认存在转诊偏倚是潜在的混杂因素，因为在正常情况下典型的糖尿病性神经病一般不进行神经电生理检查。但是，作者还是强调了糖尿病患者中CIDP患病率很高。
来自英国的一项流行病学调查显示46例CIDP患者有7例（15.2%）患者合并糖尿病。来自英格兰东南部的另一项研究显示例CIDP患者中有10例（10%）合并糖尿病。虽然这两项研究均无对照，但仍发现CIDP患者中糖尿病患病率高于普通人群（5-6%）。在年发表的一项研究中，CIDP和糖尿病的发病率通过医保索赔数据库统计，包含美国1亿人口，但缺乏CIDP和糖尿病的诊断标准，结果显示无糖尿病人群CIDP患病率为6/10万，糖尿病人群CIDP患病率为54/10万，风险增加9倍。
其他流行病学研究结果显示CIDP与糖尿病并无相关性。意大利一项纳入基于人群（人）的大样本研究，显示在例CIDP患者中，只有9%合并糖尿病，与普通人群糖尿病患病率相似（1.07,95%CI0.58-1.80）。来自美国的流行病学研究也质疑了CIDP与糖尿病的关系。在美国明尼苏达州奥姆斯特德县名常住人口中，23例CIDP患者中有1例合并糖尿病（4.3%），而例年龄和性别匹配的对照中有14例糖尿病（12%）。糖尿病的诊断基于病例记录的服用降糖药物、至少两次空腹血糖＞mg/dl，至少两次随机血糖＞mg/dl，或病例记录诊断明确。其结果CIDP患者糖尿病发生率比值比为0.3（95%CI0.04-2.50），在对年龄、性别和糖尿病史进行校正后结果依旧。
糖尿病患者CIDP的诊断
对伴或不伴糖尿病的患者，CIDP的诊断标准是一样，需要多种检查方法辅助诊断。
神经电生理检查
神经电生理检查发现的脱髓鞘对诊断CIDP具有重要意义。在过去的30年余，已经提出了数个CIDP神经电生理诊断标准。一项欧洲的多中心研究显示EFNS-PNS的诊断标准的敏感性和特异性最好。这个诊断标准在临床研究中应用最广，也建议用于临床，其高度敏感性最大程度地减少了漏诊。
脑脊液检查
大多数CIDP患者脑脊液蛋白含量升高。有报道经典型患者脑脊液蛋白升高敏感性达95%，然而，约有50%的变异型患者蛋白含量不高，总的来说脑脊液蛋白敏感性不详。部分糖尿病患者，尤其是病程较长的患者，脑脊液蛋白含量可轻度升高。因此，对于糖尿病患者，单独依靠脑脊液蛋白含量来诊断CIDP是需要慎重的，但脑脊液蛋白＞1g/L一般见于CIDP患者。
影像学
近15年来，各种影像检查方法已被用于CIDP的诊断。磁共振神经成像（MRN）可直观显示神经增粗或高信号，可能有助于CIDP的诊断。增强MRN扫描可见增粗的神经根强化，提示其存在炎性过程，比如在CIDP中。MRN是否有助于糖尿病患者鉴别CIDP和其他神经病变尚未可知，一些研究显示MRN在DSPN患者中检测到近端神经病变。这个研究结果质疑了MRN在诊断糖尿病合并CIDP的作用。
年的一项研究显示MRN的DTI序列可检测1型糖尿病患者的神经病变，显示近端和远端神经纤维病变。然而，CIDP患者DTI亦可见神经病变，需要更多研究来证实这项技术是否可以鉴别两者。超声检查可显示DSPN和CIDP患者神经截面积增大，神经截面积大小和CIDP疾病程度有一定相关性。后续研究需要探讨外周神经增粗的位置和形式是否有助于CIDP和DSPN的鉴别。
神经病理学
早期的CIDP研究强调了神经活检的作用，但组织学的实用性尚待专家讨论。神经活检是一项创伤性检查，缺乏来自正常人群的样本，建立正常的参数较为困难。多数共识提出在半薄或超薄切片中检测到神经脱髓鞘，但对于CIDP既不够敏感，也不够特异，特别是鉴别CIDP和其他脱髓鞘性神经病变。总T细胞和巨噬细胞数量是免疫介导的神经损伤的标志，虽然血管周围细胞簇在鉴别炎症性神经病变和其他神经病变具有高度敏感性和特异性，但对于诊断CIDP亦缺乏敏感性。一些研究显示其他炎症性标记，如内皮细胞水肿、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）活性，对于糖尿病并CIDP患者具有高度诊断价值，但这些研究是探索性，尚未广泛应用。神经肌肉病专家共识认为CIDP诊断一般不需要神经活检，因为活检常无法提供结论性意见。然而，活检或许有助于变异型CIDP的诊断，排除其它鉴别诊断，或在治疗无效时亦可以进一步检查。
表1.DSPN和CIDP的鉴别
DSPN
CIDP
DM合并CIDP
临床表现
早期小神经纤维累及，疼痛，感觉迟钝，麻木
自主神经病：心动过速、直立性低血压、胃瘫、便秘、腹泻、性功能减退、神经源性膀胱、排汗障碍等
数年内进展
对称性近端和远端肌肉无力，深浅感觉减退，腱反射减退或消失
运动症状常重于感觉症状
数月内快速进展（＞8周）
亚型：单灶性或多灶性不对称，远端型，纯感觉型和纯运动型
同无DM的CIDP临床表现
年龄较大
DM病程较短
血糖控制较好
诊断
神经电生理：感觉运动性多发性神经病，NCV轻度减退，潜伏期正常
脑脊液蛋白可轻度升高
神经电生理：EFNS-PNS标准敏感性和特异性好
脑脊液蛋白通常升高
MRN和超声发现神经增粗、高信号，或有助于诊断
神经电生理：NCV＜70%LLN，远端运动潜伏期＞%ULN，传递阻滞＞50%；远端复合肌肉动作电位离散
脑脊液：较难与DSPN鉴别，但＞1g/L通常见于CIDP
腓肠神经活检发现炎症性表现，可能有助于部分患者诊断
组织学
神经纤维髓鞘脱失
未脱髓鞘的轴索密度和直径下降
不相关施旺细胞数量增加
神经内膜微血管病变：管腔狭窄、内皮细胞增生肥大、周细胞丢失、基底膜增厚
脱髓鞘和髓鞘再生（洋葱球样）
神经内膜水肿，神经外膜血管周围T细胞浸润
神经外膜血管周围T细胞浸润
基质金属蛋白酶-9免疫活性
治疗
对症治疗
1型DM控制血糖或能延缓进展，2型DM无效
不主张使用免疫治疗
激素或静注免疫球蛋白作为一线治疗
血浆置换
难治性：环磷酰胺或利妥昔单抗
尽量避免使用激素
免疫球蛋白作为一线治疗
血浆置换
难治性：环磷酰胺或利妥昔单抗
参考文献
1.RajaballyYA,StettnerM,KieseierBC,HartungHP,MalikRA.CIDPandotherinflammatoryneuropathiesindiabetes-diagnosisandmanagement.NATREVNEUROL;13(10):-
寻李白（选）余光中
酒入豪肠
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余下的三分啸成剑气
绣口一吐
就半个盛唐
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