就诊时间：年6月。
主诉：反复胸闷一月，加重伴胸痛五小时。
现病史：患者年5月10日以来反复出现胸闷症状，活动后多见，未行任何治疗，休息约五分钟后胸闷症状能缓解，未予以重视。年6月17日午饭后患者胸闷症状再次发作，伴有心前区压榨样疼痛及双侧肩背部放射痛，有大汗淋漓及濒死感，无晕厥黑朦，无恶心呕吐，予速效救心丸含服后症状缓解不明显，送至我院急诊，查ECG、心肌标志物后诊断为急性心梗，立即收入院。
既往史：既往高血压病史30年，一直未规律服药，血压控制在/95mmHg；有2型糖尿病病史4年，未服用降糖药物，空腹血糖控制8-10mmol/L，餐后2小时血糖约13-15mmo/L。
个人史：有吸烟史，每日15-20支，平日少量饮白酒。
体格检查：T36.5℃，P58次／分，R16次／分，BP/72mmHg。神志清楚，查体合作，平卧位，大汗，全身皮肤粘膜无*染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈动脉未闻及杂音，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率58次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高；V2-V4导联ST段压低。
超声心动图：节段性室壁运动障碍，左室下壁搏动减弱。
初步诊断病症：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；心功能（KillipⅠ级）；高血压病2级（极高危）。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd。
冠脉造影急诊造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干：远段40%狭窄；前降支：近段至中段长病变，80%～95%狭窄；对角支：开口至近段90%狭窄；回旋支：近段起完全闭塞。
造影结果（二）：右冠：中段完全闭塞，可见血栓影。
造影结论及应对策略：左主干：远段40%狭窄；前降支：近段至中段长病变，80%～95%狭窄；对角支：开口至近段90%狭窄；回旋支：近段起完全闭塞。右冠：中段完全闭塞，可见血栓影。造影后考虑本次罪犯血管为右冠，且血栓负荷重，予血栓抽吸治疗。左回旋支病变为慢性闭塞，建议分次处理或CABG手术。向患者家属交代病情后立即行介入治疗。
手术过程手术过程（第一次）：
手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程说明：穿刺股静脉置入临时起搏导管。6FJR3.5指引导管送至右冠开口，Runthrough导丝通过RCA病变处送至RCA远端，予DIVER血栓抽吸装置反复进行右冠内血栓抽吸，并予替罗非班15ml缓慢冠脉内注射，复查造影右冠中远端显影，TIMI血流2级。患者右冠显影后出现再灌注心律失常（室速），持续数分钟后心律恢复窦性。
手术过程（第二次）：
手术时间：入院半月后。
手术策略：在第二次手术前考虑患者为三支病变，建议首选冠脉搭桥术（CABG），并请心胸外科会诊，但患者及家属拒绝冠脉搭桥手术，要求PCI术。
手术过程说明（一）：6FJR3.5指引导管送至右冠开口，Runthrough导丝通过RCA病变处送至RCA远端，Falcon2.5×20mm球囊对RCA病变PTCA后狭窄减轻。
手术过程说明（二）：于RCA远段病变处植入Firebird3.0×23mm支架一枚，复查造影原病变处狭窄消失，TIMI血流3级。
手术过程说明（三）：6FBL3.5指引导管送至左冠开口，先以Runthrough导丝尝试通过LCX闭塞病变未成功，继以LS导丝通过LCX闭塞病变处送至LCX远端，先后以FalconCTO1.5×14mm、Falcon2.0×14mm球囊对LCX病变PTCA后中远段血管显影。
手术过程（四）：LCX近中段病变处植入Firebird2.75×23mm支架一枚，后以Falcon2.0×14mm球囊进行后扩张，复查造影原近中段病变处狭窄消失，TIMI血流2级。尝试对LCX远段病变进行扩张和支架植入，但未成功。
手术总结术前RCA病变部位造影图：
术后RCA病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqn；替格瑞洛90mgbid；培哚普利片8mgqd；瑞舒伐他汀钙片20mgqn；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd。
术后血栓弹力图：阿司匹林对血小板的抑制率为99.1%，替格瑞洛对血小板的抑制率为92.8%。
出院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波，T波倒置。
术后六个月随访结果：患者基本无胸痛发生，6分钟步行距离米，无皮肤黏膜出血。
病例总结分析与总结（一）：该病例为急性ST段抬高心肌梗死，急诊冠脉造影提示右冠急性闭塞，可见高负荷的血栓影，予阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班等强化抗血小板治疗并行血栓抽吸，并未急诊植入支架，因为梗死相关血管的血栓高负荷状态是直接PCI的高危因素，容易出现支架内再狭窄甚至闭塞，此时最重要的是强化抗栓治疗，维持生命体征的稳定。故对STEMI合并多支血管严重狭窄的解决方案应该是急诊介入处理结束后7-14天左右待心肌标志物降至正常，病情稳定后首选外科冠脉搭桥术，若患者及家属拒绝后可再次造影复查罪犯血管情况及对其他病变血管的处理。
分析与总结（二）：该病例对罪犯血管RCA处理结束后对慢性闭塞性血管LCX进行处理，但由于LCX闭塞时间较长，Runthrough导丝不易通过，后更换LS导丝后勉强通过，但球囊扩张及支架植入后血流复流并不理想，此时不可强行继续开通血管，应停止手术，以药物强化治疗为主。根据PLATO研究结果，相比于氯吡咯雷，替格瑞洛可显著减少急性冠脉综合征患者的死亡率21%，并可显著降低支架内血栓事件达33%，结合血栓弹力图的结果给该患者选用替格瑞洛符合指南推荐。
医师介绍吴*，主治医师，讲师，医学博士。年毕业于南京医科大学，医院（南京医院）老年心血管科工作。年获得国家自然科学基金资助（主持），年获得江苏省医学科技二等奖。近五年发表论文16篇，其中SCI收录6篇（第一作者或通讯作者）。为Heart杂志审稿人。主要从事老年心血管的临床和基础研究，擅长老年冠心病、心律失常、高血压等疾病的诊治。