鉴于心血管疾病已成为2型糖尿病患者发生并发症和死亡的主要原因，传统强化降糖的治疗策略受到前所未有的挑战。多因素综合干预的研究显示，综合管理可有效降低糖尿病患者的心血管事件风险。近年来，以GLP-1RA和SGLT2i为代表的新型降糖药物的出现，再次为改善糖尿病患者的心血管预后带来了新的突破。年11月13日，在第十一届海峡心血管病高峰研讨会（CSCSF）上，医院的陈纪言教授围绕糖尿病管理遇到的挑战、解决问题的策略及实际临床病例进行了精彩分享。
以血糖控制为导向的
糖尿病管理模式遭遇挑战
CSCSFONLINE
DCCT和UKPDS33两个经典研究提示，强化降糖治疗可给糖尿病患者带来显著获益，包括改善患者视网膜病变、临床神经病变、糖尿病相关终点等。基于此，各国指南提出了以“血糖控制”为中心的治疗策略。
然而，年一项纳入了UKPDS研究、ACCORD研究、ADVANCE研究等多项RCT研究的荟萃分析显示，强化降糖并未能有效降低糖尿病患者的全因死亡、心血管死亡及卒中风险。另一项荟萃分析，纳入UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT四项大型RCT研究，共计27,例糖尿病患者采用强化或常规降糖治疗，平均随访4.4年；结果显示，采用传统降糖药物进行强化治疗并未能降低患者的心血管风险，反而增加了患者的低血糖风险（HR2.48，95%CI:1.91~3.21）。
与此同时，UKPDS研究、ACCORD研究、ADVANCE研究及VADT研究也均表明，强化降糖并未减少糖尿病患者的大血管事件风险。甚至ACCORD研究结果表明，强化降糖可明显增加糖尿病患者的低血糖、体重增加等副作用风险和全因死亡风险（HR1.22；95%CI：1.01~1.46；P=0.04）。而一项纳入42项研究的关于罗格列酮对心血管事件影响的荟萃分析，可谓是一个导致业内对降糖药物心血管风险影响极大担忧的“导火索”，该分析显示，罗格列酮可明显增加糖尿病患者的心肌梗死及心血管死亡风险。
糖尿病患者的综合危险因素管理目标
CSCSFONLINE
传统降糖治疗理念受到极大挑战，糖尿病管理路在何方？在此背景下，一项当时并未引起太多
姓名：薛xx
性别：男
年龄：61岁
入院时间：年12月01日
主诉：口渴多饮10余年，加重伴恶心呕吐1月
现病史：患者10余年前出现口渴多饮、乏力等症状，日饮水量约ml左右，尿量与饮水量控制相当，医院就诊，诊断为“2型糖尿病”。现应用二甲双胍缓释片0.5g日2次以控制血糖，空腹血糖控制在6mmol/l，餐后血糖10mmol/l。既往明确诊断“糖尿病性胃轻瘫”、“糖尿病周围神经病变”，现口服硫辛酸胶囊0.2g日3次。1月前无明显诱因出现上述症状加重伴恶心呕吐。为求系统诊治，于我院门诊以’2型糖尿病”之诊断收入我科。现证见：口渴多饮，尿频量多，疲乏无力，腹痛，恶心呕吐、反酸、四肢麻木，纳差，寐差，近一个月体重下降3kg，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。
既往史：高血压病史20余年，脑积水病史10余年。
入院诊断：中医诊断：消渴病气阴两虚兼血瘀证
2治疗经过西医先予CSII强化治疗，后予利格列汀片5mg日1次以控制血糖。中医予小建中汤加减以温中益气止呕，方药如下：
人参6g干姜10g茯苓15g
桂枝15g酒白芍15g生姜15g
炙甘草20g陈皮6g法半夏9g
炒神曲10g炒麦芽10g炒鸡内金10g
瓜蒌10g*连6g
上方尽后，患者自诉诸症改善，心情舒畅。
3临证辨析患者舌质暗红，苔薄白，脉沉细，腹痛、泛酸呕恶，平素畏寒喜温，自觉神疲乏力，四诊合参，考虑应为中焦虚寒，肝脾不和，化源不足所致，辨为气阴两虚兼血瘀之证，选用仲景小建中汤以温中补虚止呕。
方中重用辛温之桂枝以温阳祛寒，酸甘之白芍以养阴缓急，甘辛合化，以建中阳；生姜温胃散寒，与半夏共奏降逆止呕之功；炙甘草益气和中，调和诸药，是为佐使之用，配伍芍药，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。人参补脾益肺，干姜温中散寒，茯苓健脾利水，搭配焦三仙，消积化滞，顺畅中焦气机。瓜蒌理气温阳，*连苦寒反佐。
患者平素血糖控制不佳，故减少饴糖用量，重用甘草以弥补其辛甘化阳之功。从“呕家不喜甘”的角度考虑，当同时具备小建中汤证而兼具呕吐之时，可加用芳香、苦寒之类药物，如陈皮等，以抑制小建中汤的甘味，但亦不可过量。
全方合用，温中补虚缓急，强健中气，阴阳气血生化有源，共奏“建中”之用。
4回归经典小建中汤选自仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》，原文写到：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。成无己在《伤寒明理论》中对其注解到：脾者土也，应中央，处心脏之中，主中州，治中焦，生育营卫，通行津液，一有不调，则营卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。
伤寒二三日，未经误治，自觉心中悸动而烦，心悸者，意为心气不足，惕惕而动；烦者，指虚热扰心，心神不宁，显然是素体阴伤，气虚血亏之证。应谨记“心悸者，不可发汗”，虽患伤寒，但不可从汗解，恐伤心阳，损耗心阴，故以小建中汤培补中气，荣心安神，安内攘外，表里双解。
本方以桂枝汤倍芍药加饴糖组成。取桂枝汤者外和营卫，内调脾胃之功，营建中州，故名曰建中。倍用芍药，意在柔肝敛阴，缓急止痛；与甘草大枣相配，酸甘化阴；桂枝与草枣相伍，辛甘化阳，阴阳协调。
◆◆◆◆◆
图文/王琛
校审/王智民
往期精彩高尿酸血症二三事桥本甲状腺炎之中西医浅析糖尿病患者如何选择水果预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇