关键词神经母细胞瘤；症状学；识别
神经母细胞瘤（neuroblastoma,NB）是儿童最常见的颅外恶性实体肿瘤，尽管目前治疗手段已使NB患儿的总体生存率有所提高，但高危患儿临床预后仍然不佳［1］。因此，如何根据早期症状识别NB患儿，以避免诊断延迟对改善预后有重要意义［2］。本研究通过对不同年龄NB患儿多样化临床表现的总结和比较，期望增加对NB的早期识别度，提高早期诊断水平。1资料与方法1.1 入选标准和排除标准 （1）纳入标准：年3月31日至年3月31医院血液肿瘤中心就诊，经临床或病理确诊为NB的患儿［3］。（2）排除标准：临床症状资料不全、未在本中心接受系统治疗的NB患儿。患儿入院时其监护人均已签署知情同意书。医院医学伦理委员会批准（批准文号：-）。1.2 临床资料收集和分组 收集记录入组病例的就诊过程、临床症状及临床资料，包括性别、起病年龄、就诊时的症状和体征、持续时间，首次就诊检查项目及怀疑诊断，确诊后临床分期、危险度分组、肿瘤原发部位、与诊断有关的实验室检查结果［乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、香草扁桃酸（vanillymandelicacid,VMA）等］。根据确诊NB时年龄，将入组病例分为＜1岁组和≥1岁组［2］。1.3 临床分期和危险度分组标准 入组NB患儿的临床分期参考国际NB分期系统（InternationalNeuroblastomaStagingSystem,INSS）［4-6］，危险度分组参考美国儿童肿瘤协作组（Children′sOncologyGroup,COG）标准［7］，以本中心-NB-方案为准，进行诊断、治疗和随访。1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行分析，不符合正态分布的计量资料采用中位数（最小值~最大值）表示，计数资料用例数（%）表示。采用χ2检验比较＜1岁组及≥1岁组患儿临床症状的差异性，以不同临床症状为首发表现的NB患儿肿瘤生物学特征的差异；某项症状若频数5，则采用Fisher′s确切检验进行校正。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 一般临床资料 共纳入NB患儿例。其中男例，女例；确诊NB时中位年龄43个月(1.5~.0个月)；确诊时平均病程为3个月。入组患者年龄、性别、肿瘤原发部位、确诊NB时临床分期及危险度分组情况见表1。2.2 不同年龄组NB患儿临床表现分布 ＜1岁NB患儿症状分布情况见表2，临床最常见的症状为咳嗽及发热，分别占39.5%。罕见的NB临床表现包括非常见原发部位肿瘤的占位效应（1例左后纵隔占位患儿仅以哭声嘶哑起病，经影像学检查发现纵隔占位；1例骶髂前占位NB患儿，存在直肠受压，病初仅表现为排便费力、大便呈扁片状）；另有如长期腹泻，阵挛和共济失调等罕见副肿瘤综合征表现；1例以皮疹起病，为同时发病的朗格汉斯细胞组织细胞增生症并NB。≥1岁组NB患儿临床表现分布见表3。发热为最常见的临床表现，占61.7%；其次为淋巴结大，占37.3%。有贫血表现的患儿48例，占16.7%，该比例较1岁组明显增多。乏力、消瘦、体质量下降、食欲减退、多汗等肿瘤相关的非特异性症状在本组患儿中所占比例明显高于1岁以内组。在出现频数较少的症状中，5例患儿存在霍纳综合征，2例患儿表现为眼球震颤，临床诊断为眼阵挛-肌阵挛综合征。临床表现学比较显示，发热（39.5%比61.7%）、贫血（4.7%比16.7%）、骨痛（0比33.8%）、腹痛（0比25.3%）、腹泻（16.3%比3.0%）、淋巴结大(7.0%比37.3%)及食欲减退（9.3%比33.4%）等症状在2组间比较，差异均有统计学意义（χ2=6.68、6.00、18.99、10.19、12.73、14.12、9.21，均P＜0.05）。少数患儿并无上述临床表现，通过影像学检查发现肿物而最终确诊NB：≥1岁组中有因手足口病、肠套叠、车祸、骨折、年“奶粉事件”筛查等（各1例）入院行常规检查发现腹膜后或纵隔肿物，1岁组中1例为产前超声检查时发现肾上腺包块。2.3 NB首发症状与生物学特征 通过χ2检验比较不同首发症状的患儿病初实验室指标的差异显示，在病初具有发热、贫血、淋巴结大、皮肤出血点或眶周淤斑、骨痛、腹痛、眼球突出及食欲下降等症状之一的NB患儿，其血清LDHU/L（均P0.05）(正常值范围~U/L)。在病初患儿具有发热、贫血、淋巴结大、骨痛、肢体活动异常、腹痛、多汗表现之一的患儿，其尿VMA大于正常上限的（P均0.05）（正常值范围3.4~51.4）。3讨论NB为儿童时期常见的颅外实体肿瘤，其起病隐匿，早期诊断困难。本研究通过总结发现NB初诊患者分期以Ⅲ、Ⅳ期和高危组为主，且临床表现差异较大，临床工作中需重视NB患者临床首发症状及其对诊断的提示意义，积极采取相应检查早期诊断本病。3.1 单中心例NB以Ⅲ、Ⅳ期和高危组患者为主 Cohn和Pearson于年发表的一项包含例NB患者的队列中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs期患者共例，占60%；Ⅳ期患者例，仅占40%［8-9］。年COG关于NB的报告显示，中低危组NB的5年生存率为90%，而高危组为50%［10］。综合我国国内数家诊疗中心关于NB治疗研究的文献报道，天津医院年4月至年8月收治NBⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳs期患者分别为16例、9例、23例、4例，Ⅳ期患者共48例［11］；医院年1月至年12月收治的84例NB病例中，可进行INSS分期的有Ⅰ期30例(36.1%)，Ⅱ期27例(32.5%)，Ⅲ期10例(12.0%)，Ⅳ期16例(19.3%)［12］；医院年1月至年6月经手术治疗的80例NB患儿中，Ⅰ期14例(占17.5%)，Ⅱ期16例(占20%)，Ⅲ期16例(占20.0%)，Ⅳ期32例(占40.0%),Ⅳs期2例(占2.5%)［13］；上海儿童医学中心年至年收治的例NB患者中Ⅰ、Ⅱ期仅占20.7%［14］。本研究例NB患者中，晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患儿共例，占88.8%；中低危患儿80例（24.2%），高危例（73.9%）。与国外各中心统计数据相比，本研究患者在初诊时往往临床分期较晚，危险度分组为高危，已存在广泛肿瘤转移，影响治疗后总体生存率。3.2 NB临床表现异质性较大 不同年龄段NB患儿的临床表现存在一定差异，婴儿NB较年长儿预后更好，且欧美国家在年发布的NB指南中对可怀疑NB的相关症状以年龄1岁为界进行区分［2,15］，因此本研究将入组患儿分为＜1岁组、≥1岁组，对其临床症状进行分析和比较，以便指导临床更好地识别NB患儿临床特点。本研究结果显示，＜1岁组NB患儿咳嗽、发热症状所占比例较高，可能与其病变部位位于纵隔比例较高有关（纵隔占位22例，占51.2%）；出现肢体活动异常的4例患儿，表现为肢体活动减少、肌张力增高及肢体无力等，在其NB确诊后，证实该4例患儿均存在椎管内占位。贫血在本年龄组患儿中并不常见，且骨髓转移的比例较≥1岁组低，仅4例患儿存在或可疑存在骨髓转移。在≥1岁组患儿中，发热、骨痛、淋巴结大、腹痛等症状的出现率明显较＜1岁患儿多见。贫血比例高于＜1岁组，且本组患儿骨髓转移的比例高达62.5%。食欲减退等非特异性症状在本组患儿中更为显著，因此在临床工作中应注意此类症状与NB的关系。在各类少见症状中，霍纳综合征的出现考虑与颈部NB占位影响颈交感神经节有关；眼阵挛-肌阵挛综合征为NB少见合并症，因此临床出现眼阵挛-肌阵挛综合征者需注意除外NB继发可能。在根据临床表现进行NB筛查时，对具有特定临床表现的患儿，按年龄分为＜1岁及≥1岁组，并根据不同的重点症状加以