编者按
从年班廷成功分离胰岛素开始，年来人们从未停止对理想胰岛素的追求。百年胰岛素，挽救了无数糖尿病患者，人们在不断探索研发新的胰岛素能更好地满足患者需求。在“达造新势力”德谷胰岛素优质达标病例大赛中，广西医院老年内分泌代谢科姚彦冰医师从胰岛素百年历史谈起，分享了一例病程长达30年的2型糖尿病（T2DM）患者应用胰岛素治疗如何使血糖安全平稳达标的诊疗经验。
姚彦冰医师
广西医院
病例简介
患者，男性，91岁，因发现血糖升高30年、饥饿感1月于年12月17日入院。
现病史
患者于年出现“三多一少”症状，餐后血糖达23mmol/L，诊断为非胰岛素依赖型糖尿病，使用二甲双胍、格列齐特等口服药物控制血糖。年，患者因血糖控制不佳，开始使用胰岛素治疗。年，诊断T2DM肾病Ⅲ期。年，诊断T2DM周围神经病变。因血糖未得到很好控制，治疗方案先后于年和年分别改为门冬胰岛素u+阿卡波糖50mgtid+吡格列酮30mgqd、门冬胰岛素10u+地特胰岛素8u+阿卡波糖50mgtid。年，诊断T2DM肾病、T2DM周围神经病变、T2DM下肢动脉病变，治疗方案调整为门冬胰岛素15u+地特胰岛素12u+阿卡波糖50mgtid。既往史
年诊断高血压病，最高血压达/mmHg，平日服用酒石酸美托洛尔、硝苯地平控释片、缬沙坦控制血压，血压波动在~/50~70mmHg。近1年来体重下降2kg。年诊断冠心病，行PCI术植入支架1枚，术后规律服用二级预防用药，入院前3个月无胸闷胸痛发作。有双眼白内障、慢性脑供血不足、骨质疏松症、前列腺增生、反流性食管炎等病史。80年代曾行胆囊结石手术。母亲患糖尿病。体格检查
血压/62mmHg，身高cm，体重62kg，BMI22.77kg/m2。颈软，甲状腺不大，两肺未闻及啰音，心界不大，律齐，未闻及杂音。腹软，腹围81cm，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动减弱，双侧足背针刺觉、温度觉及足底浅压力觉减弱，双足关节振动觉测定患者未能感觉。辅助检查
空腹血糖5.83mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，HbA1c7.1%（图1）。空腹C肽2.92ng/ml，餐后2小时C肽2.94ng/ml。尿常规：白细胞+，亚硝酸盐+。肾功能：尿白蛋白/肌酐比值76μg/mg，eGFR53ml/min/1.73m2。血脂：甘油三酯1.21mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.14mmol/L。
心电图：窦性心动过缓，I度房室传导阻滞，心脏逆钟向转位。B超：肝囊肿，胆囊结石，前列腺增生，双侧颈动脉内膜增厚并颈动脉窦斑块形成，双下肢及足背动脉粥样硬化。心脏超声：冠心病支架植入术后改变，高血压病心脏改变并二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，左室顺应性降低。眼底照相：双眼白内障，眼底动脉硬化改变。肺CT：左肺上叶舌段、两肺下叶慢性炎症；主动脉、冠状动脉硬化。图1.患者既往血糖控制情况诊断
1、T2DM伴多并发症：T2DM肾病（G3aA2期）、T2DM周围神经病变、T2DM下肢动脉病变（Ⅱa期）；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架植入后状态；3、高血压病3级，高血压心脏病；4、心律失常：Ⅰ度房室传导阻滞；5、慢性脑供血不足；6、原发性骨质疏松症Ⅱ型；7、前列腺增生症；8、胆囊结石；9、双眼白内障
诊疗经过及思考
从病史可见，该患者为高龄老人，有多种基础疾病及并发症、合并症，既往HbA1c控制较平稳，空腹血糖波动较小，但餐后血糖波动较大，过去采用“三短一长”控糖方案，多次胰岛素注射，存在低血糖风险。根据《中国2型糖尿病防治指南（年版）》[1]（版CDS指南），HbA1c控制目标应遵循个体化原则，该老年患者需采取较为宽松的血糖控制目标，经评估其健康状况分层为复杂或中等程度健康，血糖控制目标为HbA1c8.0%、空腹血糖5.0~8.3mmol/L、睡前血糖5.6~10.0mmol/L（图2）。
图2.基于患者多样性，确定个体化控糖目标版CDS指南将葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入血糖控制目标。基于现有医学证据与临床实践，指南/共识对于TIR目标一致推荐，大多数1型糖尿病（T1DM）及T2DM患者TIR70%，并认为TIR每增加5%，与糖尿病患者的临床显著获益密切相关。当然，TIR目标并非一成不变，应高度个体化，同时