本文分享1个2型糖尿病患者胰岛素治疗的病例，邀医院王*芬教授进行病例点评。
医院
王*芬教授
病例：老年女性，空腹血糖及餐后血糖均很高，反复发生夜间低血糖，由于血糖波动易发生糖尿病微血管并发症，包括糖尿病周围神经病变，糖尿病眼底病变，糖尿病肾病病变，需平稳控糖，提高患者满意度。
病例
病例讲述人
医院内分泌科
杨志霞主任医师
患者资料
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女，67岁主诉：发现血糖升高15年，血糖控制不佳6个月
现病史：患者缘于15年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，体重减轻，当时体重减轻约3kg。当时空腹静脉血糖9.0mmol/L，被诊断为“2型糖尿病”。先后服用“二甲双胍0.次/日、格列吡嗪控释片5mg1次/早餐前“控制血糖。平素生活非常自律--严格控制饮食，适当运动，规律服药及规律监测血糖。血糖控制良好，空腹血糖5-7mmol/L,餐后血糖8-10mmol/L。治疗持续3年。遇有家庭变故，半年后血糖升高；自测空腹8-9.0mmol/l，餐后2小时血糖11-13.0mmol/l，体重减轻明显，再次就诊，糖化血红蛋白8.2%，调整治疗方案启用基础胰岛素甘精胰岛素U联合口服药格列美脲2mg每日一次，”一针一片“方案，血糖控制尚可，该方案治疗3年，无诱因血糖再次升高，收住院治疗，治疗调整方案为门冬胰岛素u早餐前，16u晚餐前皮下注射，联合二甲双胍及阿卡波糖，血糖控制尚可，但是不是十分满意。近一年出现血糖波动明显。空腹血糖一直偏高不达标，为管理空腹血糖增加晚餐前胰岛素用量，就出现夜间反复发生低血糖。方案反复调整联合口服药及加餐测夜间血糖，血糖仍然不达标。患者再次来诊，给予”3+1”或“胰岛素泵”方案患者不接受，不接受住院治疗。门诊调整治疗方案：调整为甘精胰岛素U联合GLP-1RA（利司那肽）。具体调整结果患者比较满意
既往史：无高血压及冠心病，无血脂异常，无手术外伤史及输血史
个人史：无巨大儿分娩史，育有一子身体健康。生活规律，无吸烟史、饮酒嗜好
家族史：母亲有糖尿病。家族中无高血压、冠心病及脑血管病家族史，无肿瘤家族史
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.4℃
72次/分
18次/分
/80mmHg
H
W
BMI
WC
cm
50kg
19.77Kg/m2
80cm
心肺腹未见异常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，感觉阈值测定未见异常
实验室检查
空腹血糖：9.5mmol/L
HbA1c：8.1%
空腹C肽：1.23ng/ml(0.81-3.85)
空腹胰岛素：18IU/ml(5-22)
尿常规：葡萄糖3+，酮体-，蛋白质：+-
其它实验室检查及辅助检查
血常规：Hbg/L余未见异常
肝功能：ALT35.0u/LAST31.0u/L
血脂：TG2.3mmol/LTC5.21mmol/LLDL-C2.4mmol/L电解质正常
肾功能：肌酐69.2umol/L尿素氮5.7mmol/L尿酸umol/LUACR30mg/L
生化全项未见异常甲功正常、甲状腺相关抗体阴性
糖尿病大血管/微血管并发症筛查
大血管并发症
心血管病：心电图正常，心脏未见异常超声
脑血管病：颈部血管彩超未见斑块及狭窄
外周动脉疾病：下肢血管彩超，可见内膜毛糙，无斑块形成
微血管并发症
糖尿病视网膜病变：无渗出及出血
糖尿病肾病：UACR30mg/L
糖尿病神经病变：感觉阈值测定--痛温觉正常、10g尼龙丝测定正常、音叉震动觉正常、腱反射及踝反射正常
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病
糖尿病性肾病
下肢血管硬化
病例特点
老年女性，空腹血糖及餐后血糖均很高，反复发生夜间低血糖，由于血糖波动易发生糖尿病微血管并发症，包括糖尿病周围神经病变，糖尿病眼底病变，糖尿病肾病病变。入院前应用治疗的胰岛素过程中曾有低血糖发生，对先前方案治疗不满意
治疗目标
平稳控制血糖，降低低血糖风险
住院治疗方案
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降糖治疗方案
治疗方案：基础胰岛素+利司那肽
治疗药物1：甘精胰岛素U18IU
治疗药物2：利司那肽10ug早餐前1小时皮下注射起始治疗，2周后调整为20ug早餐前1小时皮下注射
生活方式干预及并发症治疗：
饮食：继续糖尿病饮食
运动：适量运动
方案依据
患者反复低血糖，血糖波动大，空腹血糖不达标。患者不接受多次注射及胰岛素泵治疗，希望门诊调整治疗方案，同时可能存在糖尿病肾病或大血管并发症。应平稳控制血糖，降低低血糖风险，提高患者依从性
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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■临床思考
1.胰岛素方案制定应以患者为中心、以循证医学证据为基础、以个体化血糖控制目标为导向;在尽可能减少低血糖和体重增加风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案。
2.基础胰岛素是糖尿病个体化治疗的基石，贯穿全程。甘精U可每日调整剂量，可以指导患者每日一个单位调整，直到达标，灵活方便，提高患者依从性。
3.甘精胰岛素U是胰岛素起始治疗更为理想的选择：实现平稳控糖的同时低血糖风险更低，可兼顾疗效及安全性，且调整更为灵活便捷，方便简化用药，患者体验度高，可提高患者依从性。
4.相较于使用预混胰岛素治疗方案，选择基础胰岛素--作用时间更长，GIR日内变异度更小。
5.新型制剂是未来的治疗方向：基础胰岛素+利司那肽复合制剂将成为未来糖尿病治疗的新方法新趋势。
专家点评
医院
王*芬教授
本期所述病例为老年女性，空腹血糖及餐后血糖均很高，反复发生夜间低血糖，由于血糖波动易发生糖尿病微血管并发症，包括糖尿病周围神经病变，糖尿病眼底病变，糖尿病肾病病变。入院前应用胰岛素治疗的过程中曾有低血糖发生，此方案治疗不满意，需平稳控糖，降低低血糖风险，提高患者满意度。
全新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U采用皮下储库微沉淀技术来实现平稳缓释，在平稳控糖的同时不增加低血糖风险，更好地兼顾疗效与安全性[1-4]。
BRIGHT研究[5]证实，在疗效方面，甘精胰岛素U治疗24周的HbA1c降幅与德谷胰岛素相似。在安全性方面，甘精胰岛素U治疗的起始调量期（前12周）总体及夜间低血糖发生风险更低。
有研究[6]对甘精胰岛素U和德谷胰岛素U稳态下的PK/PD进行比较，结果表明甘精胰岛素U在给药后16小时内保持稳定的胰岛素水平，随后缓慢下降。而德谷胰岛素从注射开始增至给药后10小时的最大值，随后缓慢下降。甘精胰岛素UGIR日内变异度较德谷胰岛素显著降低20%。
此外，甘精胰岛素USoloSTAR?注射笔剂量精准、注射压力小、患者体验好[7-8]。本例患者反馈甘精胰岛素U的注射装置是目前所有注射装置最满意的一款。
此外，相对于其他长效基础胰岛素，甘精胰岛素U可每天调整剂量，有6小时注射时间窗，注射时间更为灵活方便，患者体验良好。综上，甘精胰岛素U可平稳控糖、低血糖风险小，并且患者体验度好，是胰岛素治疗更理想的选择。
参考文献：
[1]HedringtonMSetal.DiabetesTechnolTher.;13Suppl1:S33-42.
[2]BeckerRHetal.DiabetesCare.;38:-43.
[3]JaxTetal.PosterpresentedatEASD;Abstract.Availableat