本文分享1个口服降糖药(OAD)联合德谷胰岛素血糖控制不佳的2型糖尿病（T2DM）患者优化胰岛素治疗的病例，医院内分泌科李欣宇教授进行病例点评。
医院
李欣宇教授
病例：老年男性T2DM患者，合并糖尿病神经系统并发症、糖尿病微血管并发症和糖尿病大血管并发症。血糖控制不达标并且出现过低血糖症状。患者的主诉要求是希望血糖得到良好的控制，并尽量减少低血糖的发生。应优化胰岛素降糖方案，平稳控糖，降低低血糖风险。
病例
病例讲述人
医院内分泌科王冰副主任医师
患者资料
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男，63岁主诉：确诊糖尿病6年，血糖控制不佳2个月，两周内视力模糊，一周内手脚偶有发麻症状
现病史：患者于6年前无明显诱因出现多尿、口干、多饮，体重减轻约8kg，进一步检查，空腹静脉血糖16.7mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。应用“重组甘精胰岛素”降糖，每晚14U,自诉1年前出现视力模糊症状，于他院住院改为“德谷胰岛素”18Uqd联合“二甲双胍”0.5gtid控制血糖，未严格控制饮食及规律监测血糖，未规律服药；2个月前因血糖波动，餐后血糖15.4mmol/L，口服药调整为“二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid”，2周前自觉视物模糊、一周内双下肢末梢间断麻木，无刺痛，无间歇性跛行，监测空腹血糖波动于13-21mmol/L，餐后血糖波动于14-29mmol/L
既往史：高血压病史11年，最高达/mmHg，口服“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd”，血压稍有波动；否认脑血管病史
个人史：无流行病史，生活规律，吸烟、饮酒
家族史：有糖尿病家族史、高血压家族史
患者查体
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体格检查
T
P
R
BP
36.2℃
83次/分
18次/分
/96mmHg
H
W
BMI
_cm
83kg
27.1kg/m2
_查体：
神清语利，甲状腺无压痛及肿大，心率75次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾未触及，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱
实验室检查
空腹血糖(FPG):13.7mmol/L
HbA1c:9.6%
C肽：1.28ng/ml(0.81-3.85)
胰岛素:14.62uIU/ml(5-22)
尿常规：葡萄糖3+，酮体阴性，蛋白质：弱阳性
其它实验室检查：
血常规：未见异常
肝功能：ALT35.0u/L、AST31.0u/L
肾功能：肌酐69.2umol/L、尿素氮5.7mmol/L、尿酸umol/L
尿微量白蛋白/肌酐：42mg/g
辅助检查
心电图：窦性心律，V5、V6T波低平
肺CT：未见异常
腹部B超：轻度脂肪肝
心脏彩超：未见异常
甲状腺彩超：未见异常
糖尿病并发症筛查：
心血管病：高血压
外周动脉疾病：双下肢动脉粥样硬化斑块形成、颈动脉粥样硬化斑块形成
糖尿病视网膜病变：双眼DRI期
糖尿病肾病：糖尿病肾病Ⅲ期
糖尿病神经病变：双下肢末梢感觉神经轻度受损
人体成分分析：内脏脂肪面积cm，提示内脏脂肪肥胖
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变I期
糖尿病肾病Ⅲ期
高血压3级极高危
病例特点
老年男性，超重，胰岛素抵抗
生活规律，吸烟、喝酒、饮食未控制，曾有低血糖发生
空腹血糖及餐后血糖均高
已合并出现糖尿病周围神经血管病变糖尿病眼底病变糖尿病肾病
合并高血压、心血管病变
治疗目标
平稳控制血糖、并发症对症治疗、延缓并发症进展、降低低血糖风险
住院治疗方案
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降糖治疗方案
门冬胰岛素7u-7u-7u
甘精胰岛素Uu
生活方式干预及并发症治疗：
糖尿病饮食、运动指导
并发症/合并症治疗：抗血小板、调脂、降压、减慢心率、营养神经、改善循环
方案依据
优化方案，降低低血糖风险，胰岛素注射时间需灵活，空腹血糖、餐后血糖均需要控制达标
住院治疗经过
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出院治疗方案与出院随访
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■临床思考
1.胰岛素方案制定应以患者为中心、以循证医学证据为基础、以个体化血糖控制目标为导向;在尽可能减少低血糖和体重增加风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案。
2.基础胰岛素是糖尿病个体化治疗的基石，贯穿全程。
3.甘精胰岛素U是胰岛素起始治疗更为理想的选择：甘精胰岛素U更平稳、更长效的药代动力学，在提供卓越降糖疗效的情况下，更少的低血糖风险，且剂量调整更灵活，可快速实现血糖达标，患者体验度高，可提高患者依从性。
专家点评
医院
李欣宇教授
本期所述病例为老年男性T2DM患者，合并糖尿病神经系统并发症、糖尿病微血管并发症和糖尿病大血管并发症。血糖控制不达标并且出现过低血糖症状。患者的主诉要求是希望血糖得到良好的控制，并尽量减少低血糖的发生。所以本次通过优化胰岛素治疗方案（德谷胰岛素转换为甘精胰岛素U），使患者血糖快速平稳达标，解除糖*性，并使低血糖风险更小，安全性更高。
甘精胰岛素U属于新一代超长效基础胰岛素，能更好的模拟生理性胰岛素的分泌模式。甘精胰岛素U采用皮下储库微沉淀技术来实现平稳缓释[1-4]，在平稳控糖的同时不增加低血糖风险，更好地兼顾疗效与安全性。相较于德谷胰岛素，甘精胰岛素U的PK/PD作用曲线更平稳、日内变异度减少20%[5]。
BRIGHT研究[6]证实，在疗效方面，甘精胰岛素U治疗24周的HbA1c降幅与德谷胰岛素相当，但起始调量期的低血糖风险显著降低。
BRIGHT亚组分析[7-8]：在老年/肾功能不全患者中，甘精胰岛素U降糖效果优于德谷胰岛素，而且低血糖事件发生率无明显差异。
此外甘精胰岛素U可允许更自由的注射时间（±3h）以应对日常生活情境的变化，患者满意度高，依从性更好。既往OAD、德谷胰岛素治疗，血糖控制欠佳的T2DM患者起始甘精胰岛素U，安全、有效。因此，对于德谷胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者而言，可视患者具体病情，优化降糖方案，甘精胰岛素U是胰岛素治疗更理想的选择。
参考文献：
[1]HedringtonMSetal.DiabetesTechnolTher.;13Suppl1:S33-42.
[2]BeckerRHetal.DiabetesCare.;38:-43.
[3]JaxTetal.PosterpresentedatEASD;Abstract.
[4]SteinstraesserAetal.DiabetesObesMetab.;16:-6.
[5]BaileyT,etal.DiabetesMetab,44(1):15-21.
[6]RosenstockJ,etal.DiabetesCare,41(10):-.
[7]HaluzíkM,etal.DiabetesObesMetab,22(8):-.
[8]BernardCharbonnel,etal.Presentedat:AmericanDiabetesAssociationScientificSessions,-LB.
MAT-CN-
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