医院
陈蕾主任
病例：本期所述病例为预混胰岛素血糖控制不佳老年T2DM患者，合并糖尿病性视网膜病变、高血压病2级（很高危）、冠心病、房颤，血糖不达标且波动大、空腹血糖和餐后血糖均偏高、依从性差，需平稳控制血糖，降低低血糖风险，提高患者依从性。
病例
病例讲述人
医院
内分泌科戚露月医师
患者资料
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女，81岁主诉：发现血糖升高18年
现病史：18年前医院就诊，测空腹血糖：13.6mmol/L，诊断“糖尿病”，无明显口干、多饮、多尿，先后口服多种降糖药控制血糖（格列齐特缓释片、盐酸二甲双胍片等），不规律监测血糖。去年7月份曾因血糖控制欠佳，双下肢酸痛，入住我科，入院后予“精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）”皮下注射并联合阿卡波糖降糖。住院期间行双下肢动脉CTA示：双侧股、腘动脉可见局限性狭窄，双侧胫后动脉显影中断。在我科调整血糖稳定后转至我院血管外科，于7月29日行右股动脉狭窄段球扩内置支架术，及右小腿胫前胫后动脉球囊扩张术。出院后患者自觉注射胰岛素不方便，社区门诊改口服降糖药，此次入院前治疗方案为阿卡波糖50mgtid，格列美脲1mgqd，一周前测血糖空腹15.2mmol/l，偶有乏力心慌，进食后缓解，无严重低血糖事件发生。为进一步控制血糖，门诊拟“2型糖尿病”收住入院
药物过敏史：无
家族史：一子有糖尿病病史
患者查体
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体格检查
P
BP
70次/分
/90mmHg
H
W
BMI
_cm
52kg
20.3kg/m2
_查体：
听诊两肺呼吸音清，心律不齐，房颤律，心音低钝，腹部无特殊，双下肢不肿，足背动脉搏动可
实验室检查
静脉空腹血糖：8.31mmol/L，入院随机指尖血糖：22.2mmol/L
糖化血红蛋白：10.7%；
空腹C肽：1.31ng/ml
餐后2小时C肽：2.97ng/ml
糖尿病自身抗体：GAD,ICA,IAA均阴性
其它实验室检查：
血常规：Hbg/L
尿常规：葡萄糖3+，蛋白-
大便常规及OB：(-)
肝肾功能、电解质：正常
血脂：TC5.8mmol/L，TG1.45mmol/L，LDL-C4.12mmol/L，HDL-C1.17mmol/L
24小时尿微量白蛋白：26mg/24小时
辅助检查
心电图：房颤，ST-T改变
全胸片：肺纹理增多，主动脉弓硬化
腹部B超：胆囊切除术后改变
血管彩超（颈部+双下肢）：颈部及双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成
眼科检查：双眼DRⅡ期
肌电图：双侧腓神经传导速度减慢
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病
糖尿病性视网膜病变
高血压病2级很高危
右股动脉狭窄内置支架术后
冠心病、房颤
病例特点
患者老年女性，血糖波动大：入院后监测空腹末梢血糖8.2-12.6mmol/L，餐后2小时末梢血糖8.7-20.4mmol/l。目前降糖方案需要调整
患者高龄，糖尿病病史较长，长期血糖控制不佳，结合C肽水平，评估胰岛功能不佳
合并较严重的大血管病变；心血管事件极高危；同时存在微血管并发症
生活方式：老龄独居，认知水平差，饮食难以严格控制，运动受限，用药有时不规律
治疗策略
教育患者正确的饮食和力所能及的运动，以散步为主
降压、调脂、抗凝治疗
血糖策略：首先保证不发生低血糖，再逐步控制餐后高血糖，即：先平谷，再削峰
住院治疗方案
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降糖治疗方案
预混胰岛素注射，血糖控制不佳，调整为甘精胰岛素U，根据餐后血糖水平，再决定加用阿卡波糖（使用甘精胰岛素U3日后加用了阿卡波糖50mgtid）
生活方式干预及并发症治疗：
辅以糖尿病饮食(减少淀粉类摄入)和教育
方案依据
患者使用预混胰岛素，血糖控制不达标且波动较大，降糖需要达标并减少波动，兼顾降糖的疗效、安全性和依从性
住院治疗经过
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1.预混胰岛素注射（门冬胰岛素30注射液）
2.CGMS：因患者血糖波动仍较大，利用住院的有利条件，给以动态血糖监测，有助于摸清患者血糖变化的规律，以便制定合适的长期治疗方案。
动态血糖监测结果：
监测时间：72小时共测得血糖：次
平均血糖：9.7（3.4-21.1）mmol/L
血糖≥7.8mmol/L时间43:40，占59%
血糖在3.9～7.8mmol/L时间28:05，占38%
血糖3.9mmol/L时间02:20，占3%
CGMS总体评价：
患者总体血糖波动较大，最高血糖出现在第一天早餐后，最低血糖在第一天晚餐后
患者空腹血糖和餐后血糖均偏高，以餐后血糖升高为主，多在7.8～12.0mmol/L之间
较少低血糖发生，但均发生于夜间，危险性高。
黎明现象不显著
3.调整为甘精胰岛素U
出院治疗方案与出院随访
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出院后治疗方案：
1.甘精胰岛素U18Uqd，患者可根据空腹血糖自测情况适当调整剂量
2.阿卡波糖50mgtid
3个月随访：
门诊随访中，出院1个月后，自测空腹血糖7.5mmol/L，患者将甘精胰岛素U剂量调整至19Uqd，空腹血糖控制到6-7mmol/L，血糖无低血糖事件发生，病情稳定，餐后2小时血糖在10mmol/L左右，糖化血红蛋白7.1%
■临床思考
1.胰岛素方案制定应以患者为中心、以循证医学证据为基础、以个体化血糖控制目标为导向；在尽可能减少低血糖和体重增加风险的前提下科学合理地确定可行的胰岛素品种与用药方案。
2.基础胰岛素是糖尿病个体化治疗的基石，贯穿全程。
3.甘精胰岛素U是胰岛素起始治疗更为理想的选择：实现平稳控糖的同时低血糖风险更低，可兼顾疗效及安全性，且调整更为灵活便捷，方便简化用药，患者体验度高，可提高患者依从性。
4.预混胰岛素血糖控制不佳T2DM患者，空腹血糖及餐后血糖波动大，降糖需要选择更稳定的血糖控制方案，避免血糖忽高忽低，提高患者依从性。
专家点评
医院
陈蕾主任
本期所述病例为预混胰岛素血糖控制不佳老年T2DM患者，合并糖尿病性视网膜病变、高血压病2级（很高危）、冠心病、房颤，血糖不达标且波动大、空腹血糖和餐后血糖均偏高、依从性差，需平稳控制血糖，降低低血糖风险，提高患者依从性。
在年老年糖尿病指南中基础胰岛素位列一级推荐，优于预混胰岛素[1]。全新一代基础胰岛素类似物甘精胰岛素U采用皮下储库微沉淀技术来实现平稳缓释，在平稳控糖的同时不增加低血糖风险，更好地兼顾疗效与安全性[2-5]。
既往研究表明[6]预混胰岛素联合OAD治疗转换为甘精胰岛素联合OAD治疗，有效控制FBG同时胰岛素用量更少。
真实世界研究提示：起始甘精胰岛素U治疗，积极实现FPG≤6.1mmol/L，全方位改善血糖，不增加低血糖风险[7]。
BRIGHT亚组分析：在老年患者中，甘精胰岛素U降糖疗效优于德谷胰岛素，甘精胰岛素U与德谷胰岛素的低血糖风险相似[8]。
该病例患者使用预混胰岛素，依从性差，需提高患者依从性。甘精胰岛素USoloSTAR?注射笔剂量精准、注射压力小、患者体验好[9]。甘精胰岛素U可允许更自由的注射时间（±3h）以应对日常生活情境的变化[10]。
甘精胰岛素U一天调整一个单位的方法有效且安全。对于预混胰岛素控制不佳老年T2DM患者而言，需考虑降糖方案的安全性、有效性，而甘精胰岛素U可平稳控糖、低血糖风险小，并且还具患者体验好、允许更自由的注射时间等优势，是胰岛素治疗更理想的选择。
参考文献：
[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（年版）.中华糖尿病杂志,13(1):14-46.
[2]HedringtonMSetal.DiabetesTechnolTher.;13Suppl1:S33-42.
[3]BeckerRHetal.DiabetesCare.;38:-43.
[4]JaxTetal.PosterpresentedatEASD;Abstract.Availableat